Острый ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, как с ним полноценно жить

Ревматоидный артрит (РА) имеет следующее определение: это заболевание с невыясненной этиологией, при котором поражаются суставы и внутренние органы. Преимущественно поражение касается периферических мелких суставов с эрозивно-деструктивными изменениями в них.

Сущность проблемы

Все нарушения склонны к прогрессированию с развитием обездвиживания суставов (анкилозы). Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание. Аутоиммунность проявляется в том, что иммунная система вместо борьбы с патогенами извне, начинает бороться с собственными соединительными тканями и продуцирует антитела против них.

Артрит ревматоидный встречается повсеместно, им можно заболеть независимо от вашей этнической группы и независимо от того, где вы живёте. Распространенность составляет 2% по всему миру, у пожилых процент повышен до 5. Ежегодно им заболевает до 0,05% людей по всему миру – РА относится к числу одной из самых частых болезней. Средняя возрастная категория заболевших – от 40 до 50 лет.

Женщины болеют чаще в 3-5 раз. Продолжительность жизни с ревматоидным артритом сокращается на 10-12 лет. ССЗ при нем возникают в 2 раза чаще. У 70% больных наступает инвалидность, смерть больных возможна от осложнений и ОПН при внесуставных поражениях.

Этиология явления

Точные причины болезни не выяснены и сегодня. РА часто развивается при 3 основных этиологических и предрасполагающих факторах (ревмотриада):

• Генетическая предрасположенность – у больных РА выявлены особые гены (DRB1), которые изменяют рецепторы клеток организма и иммунная система начинает воспринимать их как чужеродных агентов и начинает вырабатывать к ним антитела, чтобы разрушить и удалить эти клетки.
• Вирусы, их появление повышает риск заболевания РА: это вирусы краснухи, свинки и кори; герпесвирусы – ВПГ, опоясывающего лишая, ЦМВ, Эпштейн-Барра.
• Также повышают риск вирус гепатита В, ретровирусы.
• Фактор пуска – любые неблагоприятные воздействия извне, гормональные перестройки.

Замечено также, что лактирующие женщины реже заболевают РА.

Классификация патологии:

• По анатомическим формам: системное поражение, отдельный РА; по количеству пораженных суставов.
• По ревмофактору – серонегативный и серопозитивный.
• По степени активности – от 0 до 3; рентгенологические стадии – от 1 до 4.
• По ФС (состоянию функциональности) — 1-4.

Клиника ревматоидного артрита в своем развитии проходит 3 стадии:

• 1 стадия – отек вокруг суставной сумки сустава; это выражается в припухлости вокруг сустава, локальной болезненности и местной гипертермии;
• 2 стадия — синовиальная оболочка сустава утолщается, отек нарастает за счет роста воспаленных клеток;
• 3 стадия – воспаленные клетки начинают выделять фермент, который разрушает кости и хрящи; пораженные суставы деформируются.

Боль нарастает, движения нарушаются. Чаще всего развитие артрита идет постепенно, в течение месяцев и лет. Только в 30% случаях воспаляется моносустав, во всех других – поражены более 3 суставов (полиартрит). Развитию симптомов могут предшествовать некоторые продромальные явления (латентный, скрытый период): преходящие летучие артралгии, вегетативные симптомы, метеозависимость.

Характерен четкий суставной синдром: он выражается обязательной (не менее часа) утренней скованностью суставов за счет ночного скопления суставного экссудата. Затем боль уменьшается за счет того, что в утренние часы в организме активнее вырабатываются ГКС, которые уменьшают воспаление и боль.

Ночью боли при любых движениях вновь усиливаются. Для РА характерна длительность суставного синдрома, его монотонность и остаточные явления после проведенного лечения. К поражаемым суставам относят по частоте убывания: пальцы кисти, колени, запястье, локти и голеностопы.

РА имеет и внесуставные проявления: со стороны почек, глаз, кожи, легких и формулы крови:

• почки – гломерулонефрит и амилоидоз.
• кровь – изменение формулы по лейкоцитам, гемоглобину, тромбоцитам.

Симптоматические проявления

Симптомы артрита включают в себя суставные, внесуставные и общие проявления. В 70% случаев дебют ревматоидного артрита отмечается в межсезонье и зимой, поскольку пусковой крючок при этом – переохлаждение. Обычно воспаляются периферические мелкие суставы конечностей, запястья, колени и локти. По мере прогрессирования процесса появляются и внесуставные поражения.

В латентный (скрытый) период наблюдается слабость в теле, ухудшение самочувствия и усталость, беспричинная температура, миалгии, гипергидроз, даже снижение веса. Суставы поражаются симметрично, артралгии ноющие, не прекращаются и усиливаются к вечеру. В остром периоде обязательно отмечаются длительные, ноющие миалгии.

Температура зависит от активности воспаления (прямая зависимость). Все воспалительные симптомы имеют тенденцию к прогрессированию. Суставы кисти поражаются в 90% случаев. Из-за артралгий уменьшается амплитуда движений, воспаление в кисти не дает больному возможность сжать кулак.

По мере прогрессирования процесса начинается деформация суставов. Добавляются новые симптомы:

• «плавник моржа» — смещение 1-4 пальцев вовнутрь;
• «шея лебедя» — сгибательная деформация пальцев, расширение пальцев в середине (веретенообразные пальцы).
• признаки общей интоксикации: недомогание и усталость в теле, ломота и разбитость в суставах.
• длительные миалгии ноющего свойства;
• бледные конечности и лицо их похолодание;
• отсутствие аппетита;
• сброс веса;
• субфебрилитет;
• лимфаденопатия.

Эти признаки присутствуют периодически, во время обострений. Также характерно онемение и нарушение моторики в первых 3 пальцах кисти (синдром тоннеля). Поражение локтевого сустава часто проявляется в появлении контрактур – ограничение подвижности при длительном пребывании в 1 позе (у локтевого – это положение полусгиба). Артрит плечевого сустава обязательно сопровождается миозитом плечевого пояса, шеи и ключицы. Сам сустав опухает, горячий на ощупь, двигать им больно. Из-за долгой неподвижности могут возникать подвывихи головки плечевой кости.

Реже всех поражается позвоночный столб, особенно шейный отдел (1 шейный позвонок). Он вовлекается в воспаление при самых запущенных поздних стадиях артрита. При этом возникает боль в шее, она отдает в затылок, плечо и руку.

Деформированные суставы при любом движении хрустят, в них часто возникают подвывихи (шейных позвонков, к примеру). Если в организме развивается ревматоидный артрит, последствия при поражениях суставов всегда определяются локализацией и давностью патологии.

Наиболее частые несуставные проявления РА

Внесуставные поражения проявляются не сразу, а только при давнем и осложненном процессе.

1Поражение кожи – наступает вследствие васкулита мелких сосудов; следствием этого становится нарушение трофики подкожной клетчатки и самой кожи. Появляется мраморный рисунок на коже с синюшным оттенком (сетчатое ливедо). Кожа над суставами истончена, сухая, в ней имеются мелкие кровоизлияния. 2Появляются ломкость ногтей и ревматоидные узелки – плотные образования под кожей, величиной до 2 см. Узелки эти представляют собой омертвевшие участки тканей вокруг воспаленных капилляров. Обычно они появляются в остром периоде. Когда воспаление стихает, узелки уменьшаются или исчезают. Узелки плотные, безболезненные, подвижные. Число узелков не больше 1-10. Они могут появляться и на легких, сердце, ЦНС. 3Поражение мышц – они появляются у 75% больных; миалгии возникают в мышцах пораженных суставов. Постепенно они атрофируются и дополняют деформацию сустава. 4Поражение почек – наиболее частая и тяжелая патология среди осложнений РА. Сначала появляется гломерулонефрит, он постепенно приводит к снижению фильтрации почек, после чего развивается амилоидоз почек и почечная недостаточность.

Ювенильный ревматоидный артрит – ЮРА — он также имеет суставные и внесуставные симптомы, но отличается от РА взрослых. Юношеский ревматоидный артрит диагностируется у детей и в пубертате до 16 лет. Его особенности — поражение по типу олигоартрита (2 сустава). Обычно воспаляются крупные суставы – колени, локтевые, голеностопы.

ЮРА сопровождается полиморфной сыпью на высоте лихорадки, часто поражаются глаза. Присутствуют боли: от самых слабых до симптома простыни – самых сильных. Местная реакция суставов — они более горячие на ощупь, чем у взрослых. Возникают контрактуры, но они быстро проходят. Часто страдает шейный отдел позвоночника, замедляется физический рост ребенка. Чаще других при ЮРА поражаются глаза.

Если даже нет суставных проявлений, но имеется триада симптомов в виде иридоциклита, катарактыи дистрофии роговицы – ставится диагноз ЮРА. Благоприятное протекание у 90% больных. Подъем температуры с ознобом отмечается по утрам, вечером она снижается с обильным потением. Все локальные признаки воспаления выражены достаточно.

Только у 10% больных поражается тазобедренный сустав. Артралгии беспокоят постоянно, независимо от нагрузок. Кожа вокруг суставов часто бледная и сухая. Также изменены всегда мышцы больного сустава.

Отличия между ревматизмом и РА

Само слово «ревматоидный» означает «подобный ревматизму». Диф. диагностика показывает, что ревматизм дебютирует в подростковом возрасте, остро, чаще всего после перенесенной инфекции (например, ангины). Дебют РА наступает после 25-30 лет, хотя связи с инфекцией здесь не прослеживается. Начало заболевания всегда постепенное.

Длительность приступа ревматизма – не более 2 месяцев, а при РА – годами. Ревматическое поражение касается всегда крупных суставов, они воспаляются, но не деформируются и хорошо поддаются лечению НПВС.

Если процесс острый, ревматоидный артрит отличается от ревматизма следующим: при ревматизме нет утренней скованности, нет лимфаденопатии, мышцы не атрофируются, а при РА все это есть. При ревматизме часто поражается сердце, при РА – редко. При РА часто в патологический процесс вовлекаются легкие (ревматические узелки), кожа и кожные сосуды, почки, печень, глаза. При ревматизме поражается сердце и почки, всегда поражается ЦНС.

Диагностические мероприятия

Диф. (дифференциальный) анализ проводится, прежде всего, с учетом ревматических поражений, системных васкулитов и инфекций. В общем анализе крови наблюдается снижение Hg, умеренный лейкоцитоз до 4-9 тыс., повышение СОЭ до 20 и выше мм/час.

Диф. диагностика лабораторных данных показывает, что при ревматизме РФ бывает отрицательный, а кровь на антистрептококковые антитела резко положительна; СОЭ больше 60-70. При РА – все наоборот. В биохимии крови – повышен СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты.

Также проводится артроскопия – осмотр синовиальной полости особым прибором. При этом полностью определяется состояние сустава и распространенность воспаления.

При диф. диагностике ревматического поражения суставная щель расширена и нет остеопороза, а при РА — наоборот.

Рентгенография суставов выявляет 4 стадии процесса:

• Рентген ранних стадий РА – выраженных изменений нет, но имеется рентгенопрозрачность. Постепенно хрящи суставов эрозируются и истончаются.
• Рентген умеренных изменений: начался и возрастает разрежение кости, синовиальная (суставная) щель сужена.
• Рентген выраженных изменений: деструкция суставов идет полным ходом. Они деформируются, возникают вывихи и подвывихи.
• Рентген анкилоза (завершающая стадия) — еще позже поверхности суставов срастаются и он полностью обездвиживается.

Для ювенильного и ревматоидного артрита характерно наличие рентген изменений с самого дебюта заболевания.

Диагностика ревматоидного артрита может быть проведена сцинтиграфией сустава – скопление радиоактивного вещества в воспаленных суставах находится в прямой пропорции от силы воспаления. Считается чувствительным методом, выявляет патологию на самых ранних стадиях воспаления.

К инструментальным методам относят МРТ, УЗИ суставов и внутренних органов. Диагноз устанавливается по наличию диагностических критериев по АРА (американская ревмоассоциация) от 1987 г.:

• скованность по утрам не меньше часа;
• полиартрит;
• в 90% артрит кисти;
• симметричность поражения;
• выявление ревмоузелков;
• повышение РФ в крови;
• рентген-изменения.

Если диагностические критерии ревматоидного артрита присутствуют хотя бы в количестве 4 из 7 в течение 6 недель – диагноз считается установленным.

Принципы лечения

Лечение длительное, рассчитанное на месяцы и годы. Сюда входят из медикаментов НПВС, ингибиторы ФНОа и ГКС – это 3 основные группы. При лечении проходится 2 этапа: снятие остроты процесса и п/терапия на втором этапе.

На 1 этапе стараются уменьшить воспаление. Для этого назначаются НПВС. Золотым стандартом лечения является Диклофенак — его свойства оптимальны. Также наиболее часто применяемые НПВС в порядке уменьшения выраженности их противовоспалительных свойств: Индометацин, Напроксен, Ибупрофен.

В качестве противовоспалительного средства также назначают ингибиторы воспаления: Пироксикам, Мелоксикам, Рофекоксиб. Их назначают при непереносимости НПВС.

ГКС – стероидные гормоны, имеют противовоспалительную и иммунодепрессивную активность. Чаще других используют Преднизолон, Дексаметазон. Методом введения при РА стала пульстерапия – максимум доз на протяжении нескольких дней. Это производится потому, что при обычных дозах лекарства на РА не действуют.

Биологическая терапия – новый метод, при котором используют искусственно созданные БАВ, прерывающие цепь воспалительных реакций. Результаты у них высокие. Представителями этого направления являются цитокины. К ним как раз и относятся ингибиторы фактора некроза опухоли – ФНОа. Цитокин блокирует действие ФНОа. Среди этих препаратов можно назвать: Ремикейд, Энбрел, Хумира.

Помимо общего, системного, воздействия, применяют и местное лечение суставов в виде мазей и кремов в качестве дополнения к основному. Средства чаще всего комбинированные, но обязательно на основе НПВС – Диклофенака и Индометацина.

Также широко применяется физиотерапия:

• аппликации озокеритом, парафином;
• электрофорез;
• дарсонвализация;
• УФО;
• гальванические токи;
• ультразвук;
• облучение инфракрасными лучами.

В период ремиссий лечение несколько меняется: теперь применяют иммуносупрессоры, цитостатики, ферментные препараты, сульфасалазин. Цитостатики имеют направленное воздействие на активно делящиеся клетки (воспалительные клетки именно таковы). Цитостатики высоко токсичны, применяют их с осторожностью. Наиболее часто назначают по мере убывания активности: Метотрексат, Циклофосфамид, Азатиоприн. В качестве противовоспалительных средств применяют Плаквенил, Делагил, Сульфасалазин и др.

Представитель ферментотерапии – Вобэнзим, Серрата. Он уменьшает воспаление и является иммуномодулятором. Стимулирует вывод токсинов при метаболизме воспаления.

Лечение РА гомеопатическими средствами

Только у 10% больных доброкачественное протекание РА. Чаще артрит выматывает, осложняется, обостряется и пр. Гомеопатические средства имеют ряд преимуществ: к ним нет привыкания, они имеют натуральный состав. Гомеопатия при ревматоидном артрите старается восстановить нарушенный баланс центральных процессов. Иначе говоря, она активирует процессы саморегуляции, возбуждая их.

Чаще других при РА используют: Kaliumiodatum, Kaliumcarbonicum, Kaliumsulfuricum, Kaliumphosphoricum, Lycopodium, Causticum, Sulfur. Все средства имеют свои четкие разделения и должны назначаться только врачом-гомеопатом. Также при РА применяется гомеопатическая мазь Цель Т.

Мнение Бубновского С.М.

Все книги профессора Бубновского С.М. (а их написано более 30), красной нитью подчеркивают 1 мысль: вместо лекарств нужно обращаться к внутренним ресурсам организма и любые артропатии прекрасно лечатся упражнениями. В лечении РА Бубновский применяет и разработал основы кинезитерапии. Лечение суставов при РА состоит не в приеме лекарств, а в регулярных упражнениях.

Как жить с острым воспалением суставов, если нельзя принимать препараты? При воспалениях суставов нельзя прекращать упражнения, вместо согревающих процедур предлагается прикладывать холод для снятия отека и боли.

Сестринский уход

Лечение любой патологии включает врачебное и сестринское дело. Сестринский уход при ревматоидном артрите предполагает:

• вызов врача при необходимости, если пациент уже находится на лечении;
• обеспечение больному физического и психического покоя;
• обеспечение доступа свежего воздуха;
• обеспечение положения в кровати с приподнятой головой, чтобы кровь оттекала на периферию.

Сестра должна уметь: для расширения сосудов и улучшения кровотока поставить горчичники на икры. Контролировать состояние больного. Медсестра должна быть в курсе жалоб и проблем больного, выполнять указания врача и уметь производить назначенные манипуляции.

Тесный контакт с врачом должен поддерживаться постоянно. Сестра должна правильно оценивать фактические возможности пациента по передвижению, выполнению естественных отправлений. общению с окружающими.

Профилактика обострений

Если вы живете с диагнозом РА, то консультация ревматолога необходима каждые полгода. Легкая, но регулярная гимнастика препятствует остеопорозу и атрофии мышц. Для предупреждения анкилозов и поддержания мышц в тонусе используется массаж. Легкое течение РА не отказывает в использовании бальнеотерапии.

Кроме того, обязательна санация ротовой полости и носоглотки, поддерживающее лечение цитокинами по указанию врача. Нельзя допускать переохлаждений и снижения иммунитета.