Малярия: признаки, симптомы, диагностика и анализы на заболевание

Малярия — острое трансмиссивное заболевание протозойной этиологии, характеризующееся лихорадочными приступами, спленогепатомегалией и анемией.

Малярия одно из самых распространенных паразитарных заболеваний в мире. Полмиллиарда человек ежегодно заражаются малярией, из них погибает до 2 миллионов. Считается, что более половины населения мира подвергаются риску заражения малярией. Стойкие природно-эндемичные очаги сохраняются в слаборазвитых странах Азии, Африки, Латинской Америки.

Из-за нестабильной политической и экономической ситуации увеличилась миграция людей, населяющих эти территории. Поэтому встречаются заносы малярии в те страны, где заболевание не фиксировалось десятилетиями. В России и бывших республиках СССР отмечаются эпизоды завозной малярии, после посещения туристами эндемичных территорий.

Эпидемиология

Малярия — классическое зоонозное заболевание. Индуцируют малярию простейшие рода Plasmodium, четыре вида из которых патогенны для человека: P.vivax, P.ovale, P.malariae, P.falciparum. Для распространения малярии необходима цепочка, состоящая из источника инфекции, переносчика и теплого влажного климата.

Рассадник инвазии — больной человек или паразитоноситель, в их крови присутствуют половозрелые формы малярийного плазмодия — гаметоциты. В сложном ряду биопревращений плазмодия человек служит временным хозяином, в его организме происходит бесполый цикл развития малярийного паразита (шизогония).

Главный путь переноса — трансмиссивный. Переносчиком малярии выступают самки комара рода Anopheles. В географических поясах при высоком уровне заболеваемости распространен трансплацентарный путь от матери ребёнку. Не исключается возможность передачи малярии парентерально через кровь, если донор — носитель малярии или медицинский инструментарий после контакта с кровью не был надежно стерилизован.

Окончательным хозяином является самка комара, в ней совершается половой цикл развития плазмодия (спорогония). Самке, чтобы произошло созревание комариной личинки, требуется кровь и температура окружающего пространства не менее 16 градусов. Напитавшись кровью, комариная самка прячется в укромных темных углах: в строениях, в растительных дебрях, в теплых непроточных водоисточниках до конца созревания яиц. Жаркий влажный климат тропических регионов способствует размножению комаров в колоссальных количествах, что благоприятствует поддержанию высокого уровня заболеваемости круглогодично.

Патогенез

При укусе больного или паразитоносителя с кровью в желудок комара попадают мужские и женские гаметоциты, при их слиянии получается оокинета. Путём сложных преобразований из оокинеты вырабатывается значительное число спорозидов, которые мигрируют в слюнные железы комара.

Заражение человека совершается, когда во время укуса из слюнных желез инвазированного комара спорозоиды оказываются в крови, затем в гепатоцитах. Это стадия — тканевая шизогония.

В печени паразиты созревают бессимптомно из-за незначительного числа поражённых клеток, и свойства печени регенерировать. В клетках печени из спорозоидов вырабатываются тканевые шизонты, синтезирующие путем деления мерозоиты. Мерозоиты из клеток печени попадают в кровь, имплантируются в эритроциты. Начинается стадия эритроцитарной шизогонии.

Растущий паразит постепенно потребляет и разлагает внутриклеточные белки, главным образом гемоглобин. Мерозоиты разрывают эритроциты, при этом высвобождаются определенные факторы и токсины, которые индуцируют выделение цитокининов из макрофагов и гемолиз инфицированных клеток.

Паразит частично защищен от действия иммунной системы, потому что в большей части цикла в теле человека, он содержится в печени, клетках крови и относительно скрыт от специфических иммунных реакций.

Циркулирующие инфицированные клетки разрушаются в селезенке и паразит, выделяя адгезивные белки, заставляет клетки крови прилипать к стенкам мелких кровеносных сосудов, блокирует их и, тем самым, создает препятствие для прохождения паразита в селезенку.

Часть мерозоитов гибнет, а часть встраивается в здоровые эритроциты и фаза эритроцитарной шизогонии возобновляется. Клинически этот процесс выражается циклическими приступами лихорадки.

Передвигаясь по кровотоку, токсические вещества и продукты распада эритроцитов повреждают ретикулярную формацию печени и селезенки, происходит увеличение структурных элементов этих органов. Со временем происходит замена ретикулярных клеток соединительной тканью. Формируется стойкая гепатоспленомегалия.

Некоторые спорозоиды P.vivax не сразу развиваются в мерозоиты экзоэритроцитарной фазы, а производят гипнозоиты, которые остаются бездействующими месяцы и даже годы. После периода покоя, они активируются и вновь начинают создавать мерозоиты.

Классическое описание пароксизмов лихорадки синхронизируется с очередной волной мерозоидов, высвобождающихся из эритроцитов.

Периоды малярии

  • Инфицирование. Зараженный комар при укусе впрыскивает в кровь человека малярийные плазмодии
  • Инкубационный период малярии. Вид плазмодия обуславливает продолжительность периода — с момента заражения паразитами до первых симптомов
  • Продромальный период — начало предвестников болезни, симптомы неспецифичные и обусловлены общей реакций организма на внедрение чужеродного агента. Присуще — небольшая температура, ломота в костях, слабость, чувство усталости, тошнота с головокружением
  • В фазе эритроцитарной шизогонии обнаруживаются признаки малярии. Пароксизмы лихорадки появляются, при содержании паразитов в крови выше пирогенного уровня — определенного количество паразитов в 1 мкл крови. Включаются механизмы клеточного и гуморального иммунитета — это способствует убавлению паразитемии, стиханию процесса и ренегерации структурных и функциональных поражений органов и тканей.

Симптоматика различна в зависимости от фазы

  • Первая фаза — сильный озноб, пульс учащен, дыхание неглубокое, конечности холодные
  • Вторая фаза — температура подскакивает до критической отметки в 40-41 градус, лицо гиперемировано, склеры иньецированы, кожа горячая, сухая. Психомоторные реакции неадекватны: возбуждение, беспокойство, бред. Часто присоединяются клинические судороги
  • Третья фаза — отмечается обильное потоотделение, жар спадает.

Общая продолжительность всех трех фаз 6-10 часов. Ослабленный больной погружается в сон.

Создается ложное впечатление, что малярия вроде отступает, характерные симптомы проходят, больной испытывает сильное изнурение.

Развивающаяся гемолитическая анемия является следствием массивного разрушения эритроцитов.

На начальных стадиях болезни цикличность приступов не соблюдается, потому что в разные сроки развиваются выводки паразита, но по мере прогрессирования заболевания выводки синхронизируются и наступает классическая картина малярии.

Симптомы общие для всех видов: лихорадка, гепатоспленомегалия, гемолитическая анемия.

Различие

При трехдневной малярии — инкубация 10-20 дней. При заражении гипнозоитами от 6 месяцев и более. Приступы строго цикличны, развиваются до полудня. Возможны рецидивы. Длится болезнь 2-3 года.

Малярия овале напоминает малярию трехдневную, но с более благоприятным протеканием. Приступы, большей частью, по вечерам. Бывают рецидивы. Длительность 3-4 года.

Четырехдневная малярия отличается самым доброкачественным течением. При ней отмечается низкая паразитемия. Эритроцитарная шизогония замедлена и длится годами. Из-за этого продолжительность заболевания до 4, иногда 50 лет.

Самое неблагоприятное течение у тропической малярии. Возникает полиорганная недостаточность: отек легких, генерализованные судороги, острая почечная недостаточность, циркуляторный коллапс, сопровождаемый комой и смертью.

Малярия у беременной женщины

Малярия во время беременности связана с существенными рисками для самой женщины, плода и ребенка. Симптомы и осложнения во время беременности варьируются от уровня заболеваемости в данной географической зоне и уровня приобретенного иммунитета.

В эндемичных районах уровень иммунитета высокий, и при заражении у женщины симптомы могут не проявляться, тем не менее паразиты присутствуют в плаценте и вызывают у беременной анемию. Это приводит к гипотрофии плода и детской смертности.

В областях с низким уровнем заболеваемости малярией при отсутствии у беременной женщины защитных антител, заболевание протекает тяжело и часто приводит к самопроизвольным абортам, мертворождениям, преждевременным родам.

Малярия приводит к материнской смертности от осложнений: почечная недостаточность, кровотечения, ДВС-синдром.

Малярия у детей

В регионах с широкой распространенностью малярии ребенок получает от матери пассивный иммунитет к болезни, который сохраняется у него 6-9 месяцев.

Малярия у детей до года имеет отклонения от обычного течения: озноб и лихорадка отсутствуют, вместо озноба — похолодание и цианоз конечностей. В фебрильную фазу появляются судороги и менингоэнцефалитические явления. Диспепсия: срыгивания, рвота, метеоризм, поносы. Нарушение сна, аппетита, поведенческих реакций.

У детей старше 5 лет наблюдаются. как правило, типичные приступы малярии.

У детей очень быстро развивается «церебральная» малярия при поражении центральной нервной системы: менингизм, делирий и кома, приводящая к смерти. Осложнения — поражение печени, почек, нервной системы.

Рецидивы

Симптомы малярии могут возвращаться после затихания.

Повторный возврат — симптомы возвращаются после бессимптомного периода. Это вызвано паразитами, выжившими в крови в результате неадекватного или неэффективного лечения.

Рецидив — симптомы появляются вновь после удаления паразитов из крови, но сохраняющихся в спящих гипнозоитах в клетках печени. Рецидив происходит между 8-24 неделями при малярии овале и трехдневной малярии.

Реинфекция происходит тогда, когда организм в результате лечения избавился от паразита, вызвавшего инфекцию в прошлом, но произошло заражение вновь.

По версии ВОЗ критерием тяжелой малярии является один из этих признаков

  • Нарушение сознания вплоть до малярийной комы
  • Сильная слабость
  • Более 2 эпизодов судорог
  • Низкое артериальное давление (у взрослых ниже 70 мм ртутного столба, у детей — ниже 50 мм)
  • Геморрагический шок
  • Почечная недостаточность
  • Кровотечения на фоне ДВС-синдрома или гемолитическая анемия при Hb ниже 50 г/л
  • Отек легких
  • Уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л
  • Невозможность усвоения пищи (неукротимая рвота)
  • Уровень ацидоза более 5 ммоль/л
  • Уровень паразита в крови, превышающий 100 000 мкл в областях с низкой интенсивностью передачи, или 250 000 мкл в областях с высокой интенсивностью передачи.

Лабораторная диагностика малярии

Диагноз достаточно сложно поставить, если это единичный случай завозной инфекции. Предположение должно возникнуть при наличии у пациента: лихорадки неясной этиологии, выезда в эндемичные страны, переливания крови, наркотической зависимости. Окончательный диагноз основывается на лабораторных данных — нахождения в крови пациента какого-либо вида плазмодия.

  • Анализ крови. Уровни эритроцитов, гемоглобина снижены. Цветной показатель низкий. Лейкоцитоз, тромбоцитоцитоз.
  • Анализ мочи. Гематурия, гемоглобинурия, эритроцитурия.
  • Биохимия крови. Диспротеинемия. АЛТ, АСТ, билирубин — увеличены.

У 95% людей, инфицированных малярией, первые проявления болезни появляются через 4-6 недель, но у некоторых время мнимого благополучия растягивается до года после заражения.

Анализ крови на малярию

Микроскопия возбудителя в крови: «толстая капля», мазок крови.

Плазмодии легче обнаружить в толстой капле крови, но для верификации вида паразита необходимо микроскопическое исследование мазка. Диагностические формы существенно варьируют, особенно, на ранних стадиях.

  • Метод «толстой капли» позволяет определить уровень паразитемии.
  • Контроль числа плазмодиев в крови при антипаразитарном лечении — через 4-6 часов круглосуточно ( проверка эффективности терапии).
  • Определение резестентности к антипаразитарным лекарствам.
  • Исследование мазка крови проводится с целью уточнения вида паразита.
  • Иммунологический метод. Экспресс-метод для верификации тропической малярии. Анализ на малярию пригоден для индивидуального тестирования в эндемичных регионах.
  • Серологический метод (ИФА) — нахождение антител к паразиту. Применяется при диагностике завозной малярии. При титре менее 1:20 диагноз малярии исключен.
  • Метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) ДНК и РНК -зондирования. Используются, главным образом, в научных исследованиях, редко в диагностике отдельных пациент.

Лечение

Все лица с подозрением на малярию подлежат обязательной госпитализации в стационары со строгим постельным режимом. При подтверждения диагноза начинают терапию антипротозойными препаратами.

1 этап — медикаментозное этиотропное лечение, то есть лечение, направленное на уничтожение малярийного плазмодия.

2 этап — патогенетическая терапия, призванная купировать те или иные симптомы, появляющиеся в ходе патогенного действия паразита на организм.

При необходимости — реанимационные мероприятия, очищение крови методом гемосорбции и гемодиализа.

В состав этиотропной терапии входят антипаразитарные препараты, действие которых проявляется в отношении плазмодий, находящихся на стадии эритроцитарной шизогонии, и на гаметоциты.

  • Хинолины — препараты из коры хинного дерева: хинин и его аналоги самый первый и единственный до 1940-х годов противомалярийный препарат. Синтетические препараты: хлорохин, амодиахин — самые безопасные и наиболее эффективные.
  • Мефлохин, галофантрин применяются для лечения видов паразита, устойчивых к хлорохину. Недостатки: сильное побочное действие, преимущественно, у детей и беременных женщин.
  • Артезимиды. Синтетические формы — артеметер, артетер. Быстродействующие против гаметоцитов. Комбинируются с другими лекарствами для повышения эффективности и уменьшения вероятности возникновения резистентности к противопаразитарным препаратам. Недостатки — дорогостоящие и сложные для применения схемы лечения.
  • Антифолаты. Синтезированы в виде сульфадоксина и пириметамина. Используются в комбинации, так как обладают синергическим действием и уменьшают развитие резистентности. Недостатки — быстрое развитие устойчивости и сильные побочные действия.
  • Антибиотики. Тетрациклин, доксициклин чаще всего применяют вместе с противопаразитарными лекарствами для усиления их действия.

Уход за больным

Важнейшим условием эффективности проводимых лечебных мероприятий является уход за больными. Малярия настолько тяжелое и коварное заболевание, что необходим постоянный мониторинг состояния заболевшего. Во время приступа при появлении озноба больного укрывают, допустимо согревание грелками. При подъеме температуры раскрыть больного. к голове приложить пузырь со льдом. После обильного потоотделения, больного переодеть в сухое белье и обеспечить полный покой.

Между приступами при удовлетворительном состоянии пациента особой диеты не предусматривается — общий стол №15 и обильное питье. Во время приступа — стол №13. Цель этой диеты — поддержание сил организма и щажение органов пищеварения. Диета пониженной калорийности, содержит легкоперевариваемые продукты, без грубой клетчатки.Еду готовят на пару, варят. Пищу употребляют в протертом виде, теплую, дробно, маленькими порциями

Иммунитет

Малярия является древнейшей болезнью на Земле и за долгую борьбу с ней человеческий организм вырабатывал пути защиты. У коренного населения, проживающего в эндемичных по малярии районах, обнаружены генетически детерминированные изменения эритроцитов. Серповидно-клеточная анемия, дефицит некоторых ферментов, антиген Даффи. Дефект строения красных кровяных телец при серповидно-клеточной анемии приводит к быстрому их выводу из кровобращения и малярийный плазмодий не успевает завершить цикл развития.

Антиген Даффи (по имени больного, у которого он был обнаружен) — белок, расположенный на поверхности эритроцитов и являющийся рецептором для малярийных паразитов. В случае отсутствия этого белка, человек не заболевает малярией P.vivax.

В малярийных районах, как распространенность, так и тяжесть малярии снижаются с возрастом. После заболевания малярией не вырабатывается длительный иммунитет. Все взрослые в эндемичных районах подвергаются повторным заражениям. Предполагается, что при многократных воздействиях на организм малярийного плазмодия, вырабатываются антитела против них и это снижает восприимчивость к инфекции (активный иммунитет). Но защита эта нестойкая и длится 6-9 месяцев. Пассивный иммунитет, передаваемый матерью своему ребенку также сохраняется не более полугода.

Профилактика

Для стран с высоким уровнем заболеваемости

  • Ранняя диагностика
  • меры индивидуальной защиты от укусов (репеленты)
  • Противокомариные сетки, экраны
  • Профилактическая химиотерапия противопаразитарными препаратами включает профилактическое лечение беременных женщин, детей, для предотвращения заболевания малярией
  • Ликвидация мест выплода комариных личинок: осушение болот, мелиорация, обработка мест возможного скопления насекомых инсектицидами.

Профилактические меры для путешественников, собирающимся посетить регионы эндемичные по заболеваемости малярией

  • Ношение закрытой одежды
  • Использование репелентов против насекомых
  • Защита помещения от проникновения комаров москитными сетками, экранами
  • Обработка открытых участков тела репелентами
  • Прием антималярийных лекарств по специальной схеме: до поездки, во время и после возвращения домой предотвратит заражение. Рекомендуемые препараты: хлорохин, доксициклин, мефлохин.

Настороженность в отношении малярии должна присутствовать не менее 3 лет после путешествия. Необходимо знать основные симптомы малярии, чтобы в случае их появления немедленно обратиться за медицинской помощью.

В настоящее время вакцины против малярии не существует, хотя в разработке задействованы крупные научные центры, учитывая опасность этой болезни и большой процент смертных случаев, особенно у детей.

Чтобы существенно сократить заболеваемость малярией необходимы комплексные меры, включающие медицинские мероприятия (диагностика, лечение), государственные программы, нацеленные на улучшение условий проживания коренного населения (комфортное жилье, средства на приобретения индивидуальных средств защиты, доступность получения медицинской помощи) и борьба с переносчиком, чтобы блокировать пути передачи инфекции.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: