Малярия – трансмиссивная инфекция, вызываемая паразитами, которая передается через укус зараженных самок комаров рода Anopheles (малярийные комары). Последние заражаются простейшими паразитами из рода плазмодий, которые и вызывают малярию.
Заболевание антропонозное, т.е. болеет им только человек. Оно проявляется разрушением эритроцитов с выраженной интоксикацией, приступами лихорадки, ознобов, гепатоспленомегалией и анемией. Оно имеет хроническое рецидивирующее течение с прогрессированием.
Содержание
- 1 Сущность патологии
- 2 Виды малярийных плазмодиев
- 3 Некоторые факторы малярии
- 4 Жизненный цикл плазмодия
- 5 Периоды малярии
- 6 Симптоматические проявления
- 7 Симптомы по стадиям приступа
- 8 Отличительные особенности
- 9 Осложнения тропической малярии
- 10 Диагностические мероприятия
- 11 Принципы лечения
- 12 Уход за больным
- 13 Профилактические мероприятия
Сущность патологии
Заболевание известно человечеству с незапамятных времен, более 50 тыс лет. Самые древние окаменелости с остатками малярийных комаров, насчитывают 30 млн. лет.
В ходе эволюции с появлением человека эти малярийные паразиты приспособились к смене 2 хозяев – человека и комаров из рода Анофелес. Сам термин “малярия” появился в средние века от итал. слова malaaria — «плохой воздух», поскольку заболевание встречалось в болотистой местности и называлось «болотной лихорадкой». Родиной тропической малярии является Западная Африка, но сегодня она встречается повсеместно, хотя основной очаг остается в Африке.
Причина заболевания была открыта в 1880 г. французским военным врачом Ш.Лавераном, за что он получил Нобелевскую премию. Немало великих людей погубила малярия в свое время: Македонский, Чингисхан, Колумб, Микеланджело, Байрон и др.
Известно всего 4 вида малярии, но чаще всех встречается именно тропическая малярия, которая является и самой тяжелой. На долю тропической лихорадки приходится 80-90% всех случаев малярии.
По данным ВОЗ в год регистрируется около 300 млн. случаев заболевания малярией, из которых почти 800 тыс. заканчиваются летально. Подавляющее число больных – дети до 5 лет.
Виды малярийных плазмодиев
Существует 5 тыс. видов плазмодия, но малярию вызывают только 4 из них. Из них наиболее часто встречается плазмодий тропической малярии:
- Plasmodiumfalciparum. По размерам этот паразит самый мелкий. Малярия фальципарум считается самой опасной и молниеносной, с высокой летальностью.
- Plasmodiumvivax – возбудитель трехдневного вида малярии. Трехдневная малярия считается одной из самых легких. Приступы у неё повторяются в дневное время, через день, каждые 40 часов.
- Plasmodiummalariae – возбудитель четырехдневной малярии.
- Plasmodiumovale – самый редкий вид возбудителя. Трехдневная малярия и малярия овале сходны, но приступы при овале повторяются вечером, с интервалом 2 суток. Эта малярия самая легкая.
- Не так давно выявлен еще один, пятый возбудитель малярии — Plasmodiumknowlesi, но он изучен недостаточно.
Несмотря на схожесть в морфологии, у каждого плазмодия собственный жизненный цикл. Но комар – всегда постоянный хозяин, а промежуточный – человек. Плазмодии местом своего обитания выбирают эритроциты.
Некоторые факторы малярии
Малярией можно заразиться и при переливании зараженной крови; путь передачи болезни есть и вертикальный – от матери плоду. Дети болеют более часто и умирают больше ввиду несовершенной иммунной системы и нежности и тонкости своей кожи, которую комар легко прокалывает. С 60-х годов малярия в СССР ликвидирована. Сегодня она только завозная при поездках в эндемичные очаги.
Жизненный цикл плазмодия
Цикл плазмодиев достаточно сложный и длинный, употреблением многих специфических терминов. Поэтому будут указаны общие моменты. Зараженная самка комара через укус впрыскивает в кровь человеку спорозоиты (подвижные зародыши).
Те проникают в клетки печени и заражают, а затем и разрушают их. Здесь же они начинают размножаться бесполым путем, расти и разрывают гепатоциты, выходят в русло крови.
Здесь они проникают в эритроциты. Внутри эритроцитов проходят сложный цикл превращений и начинают свой половой цикл, преобразуясь в мерозоиты.
Мерозоиты производят гаметоциты с половыми различиями. Повторный укус комара – и гаметоциты проглатываются комаром. В его кишечной трубке происходит деление (мейоз) гаметоцитов и получаются спорозоиты. Они развиваются и далее при укусе проникают к другому человеку и т.д. Все повторяется.
Периоды малярии
Период инкубации – при тропической малярии длится от 7 до 16 дней. Это латентный первый период. Жалоб в это время нет. Идет процесс развития в гепатоцитах.
Продромальный период – предвестников заболевания. Общее состояние ухудшается и напоминает грипп: жалобы на слабость, ломоту и артралгии; цефалгии; познабливание, недомогание. Длится это до 4 суток.
Период первичных симптомов – повторяющиеся приступы лихорадки. Это острый период заболевания. Приступы могут длиться по 12 часов; в это время происходит развитие плазмодиев в эритроцитах.
Каждый приступ имеет 3 стадии:
- Озноб – самый первый этап. Он занимает от 20 минут до 4 часов. Гипертермия до 39.
- Жар – температура уже 41 градус. В это время больному несколько легче, наступает эйфория. Сосуды на периферии резко расширяются с температурой и возникает потоотделение. При тропической температуре длится состояние до 40 часов. Это выматывает больного и без оказания помощи может привести к смерти.
- Повышенное потоотделение – приводит к падению температуры даже ниже нормы. Больной успокаивается и засыпает.
Лихорадка завершается межприступным периодом, когда больной жалоб не предъявляет и самочувствие удовлетворительное. Температура нормальная.
У тропической малярии этот период самый короткий – всего 3-4 часа. Число приступов повторяется 10-12 раз, затем идет второй латентный период. Больной чувствует себя хорошо.
Если лечение до этого было неадекватным, то спустя 20-30 дней или 5-10 месяцев наступает рецидив. В первом случае говорят о ранних рецидивах, во втором – поздних. Роль в этом играют медленно созревающие спорозоиты. При тропической малярии поздних не бывает.
Период реконвалесценции – полное выздоровление. В этот период обязательной становится реабилитация больного и все функции организма восстанавливаются.
Симптоматические проявления
Инкубационный период от 1 до 2 недель в среднем. Продромальный период напоминает гриппозное состояние. Лихорадка с самого начала неправильная, т.е. в течение суток она колеблется без всякой закономерности. Тропическая лихорадка характеризуется слабостью озноба, малым потоотделением и выраженностью миалгий и артралгий.
Также среди симптомов возникает сильная головная боль, нарушения сознания с бредом и возбужденностью; судороги. Часто присоединяется гепатит и холемия; бронхиты и пневмонии. Часто начало малярии идет с абдоминальным синдромом: рвота, тошнота, боли в животе и диарея. Нарушается мочеиспускание, страдают почки. Тропическая малярия по длительности занимает 6-12 месяцев чаще всего.
Малярия часто осложняется поражениями других органов; особенно это отмечается при снижении иммунитета. В этих случаях у 98% больных наступает летальный исход. Среди осложнений: ОПН, гемоглобинурия, малярийная кома, алгидная форма с холероподобным течением.
При этом в крови всегда отмечается огромное количество плазмодиев – 100 тыс. особей в 1 мкл крови. Четкой периодичности приступов не бывает; апирексия не выражена. Спленогепатомегалия развивается быстро; появляется анемия из-за стремительного разрушения эритроцитов.
Эта же причина является основой появления желтухи. Цефалгии появляются из-за нарушенного кровообращения и гипоксии всех тканей организма. Самое тяжелое протекание заболевания отмечается у беременных и детей.
Симптомы по стадиям приступа
- Стадия озноба – у больного появляется сильная мышечная дрожь, его невозможно практически согреть. Организм сам пытается согреться при помощи мышечной дрожи. К тому же, имеется недостаточность снабжения мышц кровью. Дрожание может быть несильное, но может и сотрясать все тело.
- Кожные покровы становятся холодными и покрываются «гусиной» кожей. Озноб появляется из-за сужения периферических сосудов. Таким способом организм пытается удержать жидкость в организме и не дать ей выделиться через кожу. Лицо и конечности холодеют, они цианотичны. АД повышено, дыхание учащается.
- Выраженность лихорадки в прямой пропорции от токсемии и количества плазмодий, выбрасывающих в кровь токсины. Работа центра терморегуляции также нарушена. Длительность озноба 2-3 часа.
- Жар – отметка на градуснике поднимается еще выше, до 41 градуса. Но больной перестает мерзнуть и некоторое время эйфоричен. На ощупь кожа горячая и сухая; лицо резко гиперемировано. Жар возникает потому, что организм пытается отдать повышенное количество тепла в окружающую среду и расширяет сосуды на периферии.
- Затем больной может начать ощущать мышечную тяжесть, сердцебиение учащается и становится болезненным. Резко начинает болеть голова. Язык суховат, обложен. Могут нередко присоединяться рвота и понос. Малярия специфична тем, что больной возбужден, нередко до буйства. У него нередко судороги, он может терять сознание. Постоянная жажда. Состояние длится от 6 до 12 часов.
- Потоотделение – оно сменяет жар. Расширенные сосуды начинают отдавать излишек жара, температура снижается, выделяется пот, больной успокаивается и засыпает. Температура спадает до 35 градусов.
- Анемия – сначала ее больной не ощущает; она выявляется лабораторно. Появляется бледность кожи, затем серость и развивается слабость. Причиной анемии становится гибель эритроцитов и действие токсинов возбудителя на красный костный мозг, который перестает продуцировать эритроциты.
- После выздоровления анемия держится еще некоторое время. При разрушении гемоглобина все ткани испытывают сильнейшую гипоксию.
- Увеличение селезенки (спленомегалия) – проявляется сразу объемностью живота. Селезенка увеличивается в разы. Обычно реакция селезенки проявляется при тропической лихорадке буквально в течение 1-2 приступов. Ее мегалия объясняется попыткой выработать больше антител к возбудителю.
- Боли в суставах (артралгия) – особенно ярки в приступ. Они также становятся результатом воздействия токсинов.
- Гепатомегалия — она становится увеличенной, болезненной, боли держатся постоянно. Они усиливаются при вдохе. Все ее показатели повышены. Гепатомегалия также появляется через 2-3 приступа. На нее действуют и сами плазмодии, и их токсины.
- Желтушность кожных покровов – один из первых проявлений болезни. Она сопровождается темной мочой и обесцвеченным калом. Возникает из-за билирубинемии при разрушении эритроцитов.
- Сонливость или бессонница – возможны в любое время. Возбуждение или заторможенность мозга наступает из-за токсемии и гипоксии.
- Головная боль – больше сосредоточена в глазницах и в области лба. Также результат токсемии.
- Спутанность сознания – является предвестником комы; встречается при осложнениях. Нередко она переходит в возбуждение и бред.
- Абдоминальный синдром также развивается обычно в стадию озноба. Это также действие токсемии.
- Нарушение мочеиспускания – при ознобе оно учащается. Сначала моча прозрачная, с подъемом температуры она темной и ее выделяется мало.
- Нарушения со стороны ССС – при ознобе повышается АД. Во время жара – оно снижается. Кардиалгии также характерны при ознобе.
- Кожные высыпания – из-за спазма сосудов на коже появляется геморрагическая сыпь. Она неравномерна и напоминает пятна с неровными звездчатыми очертаниями синего и фиолетового цвета.
Отличительные особенности
Тропический вид малярии часто называют коматозной. Начало ее более острое. Сразу начинается развитие и проявления абдоминального синдрома. Цефалгии сильные; лихорадка может продолжаться по 40 часов. Затем она становится перемежающейся с чередованием межприступных спокойных периодов.
При пароксизмах озноб выражен не резко. Резко выраженной по сравнению с другими формами становится анемия.
Больные вялые, апатичные, с цианотичными конечностями. Спленомегалия стремительна. Это видно на УЗИ уже на 2 день болезни.
Прогрессивна и гепатомегалия. Имеются изменения со стороны ССС: появляется тахикардия, выраженные кардиалгии, снижение АД, шумы в сердце.
ЦНС при тропической малярии поражается более резко. Кроме цефалгий, больные очень беспокойны, тревожны, у них часты судороги.
У каждого 4 больного отмечены ренальные нарушения. Очерченность стадий нечеткая.
В период потоотделения, которое, кстати, меньше выражено при данном виде малярии, снова может начаться познабливание и второй приступ гипертермии. Лихорадочная кривая поэтому менее правильная.
Осложнения тропической малярии
Тропический вид малярии чаще других дает осложнения:
- Малярийная кома – больной без сознания и не реагирует на внешнее раздражение. При этом осложнении в мозге образуются полости с гранулемами; сосуды под действием ИТШ тромбируются. Требует немедленного лечения. Даже если больной будет выведен из комы, необратимые остаточные явления в мозге остаются.
- Алгид – ИТШ – инфекционно-токсический шок. Сознание у больного есть, но он в прострации: полностью безучастен и в контакт не вступает.
- Гемоглобинурийная лихорадка – при ней быстро развивается печеночная недостаточность и ОПН. Начало у нее острое, с резкого подскока температуры и сильнейшего озноба.
- Цвет мочи становится красно-бурого цвета, желтуха нарастает. Возникает из-за свертывания крови в сосудах. Летальность высокая.
Другие осложнения малярии: разрыв селезенки, судорожный синдром, анурия, полиорганная недостаточность (все жизненно-важные органы проявляют несостоятельность и недостаточность).
Диагностические мероприятия
Диагностические исследования покажут следующие результаты:
- В ОАК – резкое падение эритроцитов и гемоглобина; лейкоцитоз и тромбоцитоз.
- В ОАМ – гематурия и гемоглобинурия (свободный гемоглобин в моче).
- Биохимия крови — повышение печеночных ферментов, альбумина и общего билирубина.
- Уровень паразитемии и сами возбудители определяются исследованием толстой капли крови. Если они присутствуют на любой стадии – это указывает на осложненное течение патологии.
- Выявление измененных эритроцитов в крови по окраске, размерам и дополнительным включениям.
- При иммунологическом методе проводится определение специфических белков при тропической малярии. Точным на 95% является метод ПЦР, но применяется не везде ввиду своей дороговизны.
Критерии диагностики: важна клиника и выявление факта пребывания в очаге эндемии в течение последних 3 лет. В анамнезе может выявиться ранее перенесенная малярия, факт гемотрансфузий.
Принципы лечения
Лечение малярии проводится инфекционистом. Обычно лечение начинают после лабораторного подтверждения. Но если такой возможности нет, его начинают на основе клиники и факта посещения эндемичной зоны.
Чем лечить заболевание? С самого начала оно направлено на ликвидацию возбудителей и уменьшение их количества в крови, т.е. этиотропное. Параллельно — симптоматическое лечение малярии.
Для уничтожения плазмодий в печени и исключения проникновения их в эритроциты применяют Примахин, Прогуанил. На плазмодии в эритроцитах воздействуют Хинин, Атоваквон (высоко эффективен при всех видах малярии), Мефлохин.
Плазмодии уничтожаются и Хлорохином. Для лечения применяют Прогуанил, Пириметамин, Гальфан и др. Для предупреждения рецидивов — назначают Примахин. С целью профилактики — Бигумаль, Плазмоцид. Применяют также антифолаты – с профилактической и лечебной целью.
Лечить малярию всегда непросто, поскольку она имеет рецидивы и паразиты вырабатывают устойчивость к препаратам, как, например, к хинину. Но начинается лечение при тропической малярии с в/венного введения Хинина или его производных. При резистентности к Хинину используют производные Артемизинина.
Лечение проходит с контролем крови в ходе лечения для определения его эффективности. За неделю до въезда в эндемическую зону начинают профилактический прием таблеток, независимо от возраста. Его продолжают еще 6 недель после возвращения. Среди этих препаратов: Хлорохин, Плаквенил, Примахин, Мефлохин.
Из симптоматического лечения используют антигистаминные, кардиотонические препараты, диуретики, коллоидные, инфузии растворов глюкозы, маннитола; ГКС. При сильной анемии переливают кровь; при ОПН – проводят гемосорбцию и гемодиализ. После излечения в течение 1,5 месяцев больные наблюдаются врачом.
Уход за больным
Уход важен для больного. Сначала в виде согревания при ознобе, потом охлаждения при жаре. Для согревания прикладывают к ногам грелки. В стадии жара грелки убирают, больному дают больше пить.
Головные боли снимаются холодными компрессами на голову. Белье следует менять чаще. В помещении должны быть антимоскитные сетки.
Профилактические мероприятия
Кроме сеток можно применять репелленты, которые отпугивают комаров. Применение инсектицидов в помещении с последующим проветриванием.
Как избавиться от малярии в большом масштабе? Это вполне возможно. Для этого необходимо осушение болот, улучшение санитарных условий, уничтожение комаров инсектицидами. ВОЗ рекомендует сегодня снова использовать ДДТ в эндемичных районах.
Из биологических методов можно назвать разведение рыбок, питающихся личинками комаров. Также необходимо усиление эпиднадзора; своевременное выявление и лечение больных. При своевременной диагностике и правильном лечении тропическую малярию можно вылечить полностью.
Медикаментозная профилактика проводится по назначению инфекциониста. Она не дает 100% гарантии, но риск болезни заметно ниже. Иммунитет после малярии нестойкий.
Официальной противомалярийной вакцины не существует. Но экспериментальная вакцина уже создана именно против тропической малярии, ведутся ее клинические исследования.
