По данным статистики в разных государствах земного шара процент страдающих ревматоидным артритом людей составляет 1%. Это заболевание – не самое сложное для диагностики, но не из самых легких для эффективного лечения. Особенно это касается далеко зашедших случаев заболевания с высокой степенью активности, когда сформированные симптомы, осложнения способствуют быстрой инвалидизации и ухудшают прогноз в плане возможности лечения больного.
Основной мишенью ревматоидного артрита являются суставы кистей, пальцев рук. Очень часто болезнь начинается с поражения этих суставов с постепенным вовлечением других. Попытаемся определиться, какие первые проявления и симптомы должны натолкнуть на мысль о ревматоидном артрите и как его лечить.
Содержание
Неспецифические проявления ревматоидного поражения пальцев рук
Ревматологи определяют ревматоидный артрит как хроническое аутоиммунное поражение различных суставов эрозивного характера с системными внесуставными поражениями. Женщины гораздо чаще мужчин становятся постоянными пациентами ревматолога, что характерно для многих патологий с аутоиммунным механизмом поражения. В силу неизвестных причин возникает поломка в различных звеньях системы иммунорегуляции, запускающая воспаление и деструкцию сустава.
Первые проявления заболевания часто остаются незамеченными. Они носят неспецифический характер и симулируют клиническую картину многих заболеваний. Возможно появление усталости, которую пациенты часто списывают на синдром хронической усталости, нерациональный режим работы и отдыха. Повышение температуры до субфебрильных цифр – частый спутник ревматоидного поражения кистей. Но этот симптом также неспецифичен. Ухудшение аппетита, извращение вкуса и, как следствие, потеря веса нередко сопровождают дебют ревматоидного артрита. Часто появляется головокружение, головная боль. Но и эти симптомы не патогномоничны для недуга.
Клинические симптомы поражения суставов кистей, пальцев рук
Именно с симптомами из этой группы пациенты отправятся и пожалуются врачу. Основной жалобой является ощущение скованности по утрам. Она длится около получаса и более. После того, как кисть совершила определенную нагрузку на пораженные суставы, боль стихает, что отличает артрит от артроза. Важно, что суставы кистей, пальцев рук поражаются строго симметрично. Если своевременно диагностировать артрит на стадии этих симптомов, лечение патогенетическими препаратами (метотрексатом) позволит достигнуть ремиссии.
Первым симптомом также может служить припухлость суставов, их деформация по типу «сосиски». При этом наощупь суставы горячие, визуально — гиперемированные. Сопровождает эти явления умеренно выраженный болевой синдром, ограничение движений. Тревожным признаком становится дискомфорт при попытке взять ложку или вилку, застегнуть пуговицы, расчесаться. Ослабевает сила сжатия (часто замечают мужчины). Стоит обратить внимание на тыл кисти: атрофия червеобразных мышц вызывает западение межкостных промежутков.
При более длительном течении заболевания пациент обращается к доктору со сформированными осложнениями. Поражение околосуставных компонентов неизбежно приводит к подвывихам в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах, суставах запястья. Типичными проявлениями подвывихов являются деформации по типу плавников моржа (ульнарная девиация). Достаточно специфическим симптомом раннего поражения суставов пальцев рук, кистей является положительный тест поперечного сжатия. Это возникновение болезненности в области запястно-пястных, пястно-фаланговых, дистальных и проксимальных межфаланговых суставах при сжатии во фронтальной плоскости.
Появление контрактур свидетельствует о финальной стадии ремоделирования сустава, околосуставных структур. В связи с особенностями анатомического строения пальцев рук формируются сгибательные контрактуры, которые делают невозможным выполнение бытовых нагрузок. О раннем признаке постепенно формирующейся контрактуры говорит трудность при попытке сжать кисть в кулак.
Анкилозирование суставов (неподвижность) – неизбежный финал течения ревматоидного артрита без лечения метотрексатом или другими средствами базисной терапии. Лечить пациента на этой стадии сложно. Лечение требует комплексного подхода.
Диагностический минимум при подозрении на ревматоидный артрит суставов кисти
Необходим детальный сбор анамнеза, жалоб пациента, их временная характеристика, очередность возникновения. На данном этапе обследования у клинициста формируется рабочая гипотеза, предварительный диагноз, который обусловливает проведение необходимых диагностических исследований:
- Общий анализ показателей белой и красной крови
- Биохимическое исследование
- Иммунологическое исследование: уровень АЦЦП, МЦВ, качественное и количественное определение ревматоидного фактора
- Определение антинуклеарного фактора, антител к кардиолипину
- Выявление ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, поражения урогенитального тракта (ЗППП)
- Проведение рентгенологического исследования
- УЗИ кисти
- МРТ
- Артроскопическое исследование суставов пальцев рук
- Денситометрия
- Исследование синовиальной жидкости
Что используется в лечении полиартрита?
Золотым стандартом лечения ревматоидного артрита независимо от локализации поражения на сегодня является использование метотрексата. Это противоопухолевый препарат, который по структуре является так называемым антиметаболитом фолиевой кислоты. Самостоятельно лечить артрит метотрексатом без предварительного согласования со специалистом (ревматологом) крайне опасно: согласно инструкции по применению имеется множество важных противопоказаний. Подкожное введение метотрексата вызывает меньше побочных явлений, лучше переносится. Инструкция по применению препарата требует титрования, мониторирования его эффективности.
Арава или лефлуномид – еще один препарат первого ряда базисной терапии в лечении полиартрита кистей и пальцев рук, у которого в отличие от метотрексата точкой приложения действия является синтез пиримидиновых оснований (в случае с метотрексатом – ингибиция метаболизма пуринового обмена). В инструкции по применению так же четко прописано, что лечение этим преператом без консультации ревматолога опасно. Спектр исследований перед назначением аравы широк и включает поиск хронических очагов инфекции, скрининг ВИЧ – инфекции, вирусных гепатитов, сифилитического поражения, так как препарат является очень мощным иммунодепрессантом. В течение первых трех суток применяется 100 миллиграмм в сутки, затем – по 20. Врачу необходимо тщательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата для назначения лефлуномида, потому что средство имеет широкий список противопоказаний.
Механизм воздействия сульфасалазина (энтерика) при ревматоидном артрите связан с индуцированием апоптотического поражения макрофагов с последующим подавлением провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли. Препарат менее агрессивный по сравнению с метотрексатом и аравой, поэтому желателен при использовании в случае диагностирования очень раннего ревматоидного артрита с невысокой и средней степенью активности воспалительного процесса. Использование энтерика в случае более выраженного поражения нецелесообразно. Эффективность по сравнению с метотрексатом ниже при длительном течении заболевания, системных проявлениях, высокой степени активности. Согласно инструкции по применению препарата сульфасалазин целесообразно назначать в случае эрозивного остеоартроза суставов кистей.
Кроме синтетических средств базисной терапии существуют препараты второй линии. К ним относятся: плаквенил (делагил), циклоспорин А, азатоприн, циклофосфамид. Их назначение целесообразно при неэффективности препаратов первой линии. Агрессивность действия препаратов, большое количество противопоказаний, побочных эффектов, нежелательных явлений диктует необходимость четко следовать инструкции по применению лекарственного средства. Возможна комбинация с метотрексатом или другим препаратом первой линии для длительного лечения.
Лечить артрит средствами из группы генно-инженерных биологических препаратов необходимо в случае неэффективности вышеназванных групп лекарств. Они представляют собой моноклональные антитела к различным патогенетическим компонентам патогенеза ревматоидного поражения суставов пальцев рук, суставов кисти. Используется абатацепт, азалимумаб, анакинра. ритуксимаб и другие препараты.
