Аппендицит – наиболее частая причина обращения к хирургу. Среди ургентных патологий воспаление аппендикса занимает 75% экстренных операций. Когда у малыша болит живот, задача хирурга в плане диагностики усложняется в разы, потому что маленький ребенок не в состоянии вразумительно объяснить свое состояние. Он обычно проводит рукой у живота и заявляет, что болит везде.
Содержание
Сущность патологии
Частота возникновения воспаления в разном возрасте разная. 20% случаев приходится на возраст от 10 лет и до 13 лет; у дошкольников это всего 10%. И 70-75% приходится на подростков – после 14-летнего возраста. В практике аппендицит чаще возникает от 5-6 до 14 лет. Частота аппендицита у девочек в 2 раза выше.
У грудничков аппендицит практически не встречается. Это связано с тем, что аппендикс у младенцев относительно широкий и короткий и легко опорожняется. С возрастом он удлиняется, сужается и очистить становится его труднее. Лимфатические фолликулы отростка тоже неразвиты. К тому же, характер питания у маленьких детей исключает возможность обструкции отростка. Также он редок у детей в год и 2 года. Причина этого кроется в незрелости пищеварительной системы.
А вот после созревания лимфатической ткани у детей 8 лет симптомы и частота становятся похожими на взрослые. Отечные лимфоузлы могут и сами закупоривать отросток. Сам отросток напоминает червя, который заканчивается слепым концом. Его длина у детей около 6 см и диаметр около 1 см.
Долгое время существовало мнение о бесполезности этого органа и многие были за то, чтобы удалять его заблаговременно, до развития в нем воспаления. Но затем было доказано, что отросток играет важную роль в работе кишечника и в нем сосредоточены фолликулы иммунной системы; поэтому практика превентивного удаления не прижилась.
Этиология явления
Врачи выделяют причины, непосредственно вызывающие воспаление и факторы, которые этому способствуют. Непосредственно воспаление могут вызывать только 2 причины: закупорка отростка и его сужение.
Далее, по мере взросления, слепая кишка заселяется бактериями; здесь появляются каловые массы, могут попадать инородные предметы, которые могут вызывать закупорку отростка. Присутствие бактерий обязательно для появления воспаления.
Закупорка и бактерии – безусловные причины аппендицита. Многие обвиняют в появлении воспаления проглоченную шелуху от семечек, виноградные и гранатовые косточки; паразиты кишечника.
Может возникать перекрут кишки из-за длинной брыжейки; могут быть врожденные аномалии слепой кишки – это также возможные причины закупорки просвета отростка. Во всех этих случаях нарушается отток слизи из отростка, в нем возрастает давление, стенки напрягаются и отекают; возникает воспаление. В результате начинает активно размножаться патогенная микрофлора. После такого “запуска” процесса аппендицит у детей разовьется уже в течение первых 12 часов.
Чтобы процесс перешел в перитонит, достаточно всего 1-3 дня. Провоцировать развитие аппендицита может сниженный иммунитет, частые простуды и ОРВИ; ангины и отиты, при которых бактерии попадают в ослабленный кишечник лимфогенным путем.
Также вредны переедание ребенка и обилие вредностей в виде чипсов, шоколадок, семечек, сухариков, газировок и пр. Малое количество клетчатки при обилии сладкого стола; частые запоры и инфекции ЖКТ.
Классификация патологии
Аппендицит делится по течению на острый и хронический; простой и деструктивный, а также эмпиему отростка по степени воспаления. Деструктивный, в свою очередь, бывает с прободением стенок и без нее. В этот же вид аппендицита включен флегмонозный и гангренозный аппендицит.
При аппендиците гангренозного характера происходит некроз тканей; при флегмонозном – гнойно воспалена полностью вся толща стенки отростка и покрыта фибрином. Наиболее часто у детей возникает простой или катаральный аппендицит; он характерен несильным воспалением слизистой и отечностью стенки. Он является начальной стадией воспаления. Далее развивается деструктивный аппендицит – в 2 упомянутых формах.
А самое тяжелое воспаление – это эмпиема, третья степень. локализация аппендикса может различаться:
- в право подреберье;
- тазовое;
- подпеченочное;
- ретроцекальное.
Последние 2 локализации у детей встречаются часто.
Как протекает заболевание у детей
Отличительная черта аппендицита у детей – стремительность всех воспалительных процессов. После 7 лет симптомы воспаления приближены к взрослому. Но малыш бывает напуган и скрывает свои симптомы, уверяя, что у него ничего не болит, чтобы его оставили дома и в покое.
Аппендицит у детей может развиться в любое время; он всегда непредсказуем. Маленькие дети 3 лет и меньше становятся вялыми, плохо засыпают, не хотят кушать. При расспросах жалобы на живот без конкретного указания на место боли.
Какие можно предпринять действия в таких случаях? Надо понаблюдать за ребенком после начала таких жалоб в течение ночи: сон у него будет неспокойный, он будет вскрикивать, просыпаться. Также он будет реагировать при дотрагивании до животика.
С детьми в такие моменты надо быть очень внимательными и настороженными. Приступы боли чередуются с ее притуплением, но полного отсутствия боли нет.
Ребенок на глазах становится вялым. Аппендицит легко маскируется под обычное отравление. Нередко присоединяются тошнота и рвота, диарея со слизью. У малышей до 3 лет – чаще диарея со слизью; после 5-6 лет — отмечается только запаздывание стула. У подростков – запор.
Температура у маленьких детей взлетает до 40, в возрасте 4-5 лет – 38-39 градусов. От 12 лет и старше — 37,5. Ребенок во время игры при приседании начинает плакать из-за боли, пытается согнуть в колене правую ногу.
Старшие детки могут четко указать место боли и описать ее характер. При этом, если боль локализована вокруг пупка, это начало воспаления. Плохо, если она перемещается книзу живота и вправо.
Первые признаки
Первые признаки аппендицита у детей – боли в животе. Локализация отростка влияет на местоположение боли. В начале заболевания боли обычно немного выше пупка (3-4 см), не очень резкие и слабые. Затем боль постепенно перемещается в нижнюю правую часть живота и усиливается.
При тазовой локализации отростка начинает болеть надлобковая область и может участиться мочеиспускание. Мочеиспускание становится болезненным только у малышей до 3 лет. В более старшем возрасте болезненного мочеиспускания не отмечается.
Прибавляется понос со слизью. При расположении под печенью – боли в правом подреберье. Ретроцекальное – болит поясница.
Итак, если учитывать возраст и обобщить сказанное, то: дети до 3 лет не могут сказать, где у них болит живот. В этом возрасте боль усилится при лежании на левом боку, о чем должны знать родители.
Дети от 3 до 6 лет могут указать локализацию боли, но часто не обращают на нее внимания и не говорят родителям, они устремлены в игру. Дети старше 7 лет – могут все сказать и показать, но из страха будут молчать. У них боль также выражается интенсивнее при наклонах.
Еще ранние первые симптомы – отказ от еды и симптомы диспепсии. Отказ от еды считают вообще первым признаком аппендицита; более ранним, чем боль.
Общее самочувствие и поведение ребенка до 3 лет – он слаб, что-то его беспокоит; плач монотонный, малыш вялый.
До 6 лет – ребенок ослаблен, он капризничает, немотивированно раздражен и плачет. У детей 5 лет и младше – рвота повторяется неоднократно.
Старше 7 лет – слабость присутствует почти всегда. Ребенок вял, у него нередко может быть температура; слабость, 1-2-кратные тошнота и рвота. Облегчения после рвоты нет.
Ребенок начинает истерить, он напуган. При прикосновении к животу выворачивается, вскрикивает и плачет. При подобном поведении нужно прощупать живот, но осторожно и несильно. При наличии аппендицита боль будет усиливаться, когда при пальпации вы резко отдерните руку. Попросите ребенка кашлянуть или засмеяться: боли усиливаются.
Важным для диагностики при врачебном осмотре становится состояние языка:
- Катаральная стадия воспаления – язык влажный и только у корня слегка обложен беловатым налетом. Флегмонозный процесс – влажность еще сохранена, но обложенность языка полная.
- Гангренозный аппендицит – сухой и белый от налета язык. Наряду с этим, отмечается сухость во рту.
Аппендицит у маленьких детей до трех лет – его развитие происходит быстро. Ребенка лучше пальпировать, когда он спит. Маленьким детям врач может провести пальцевое исследование прямой кишки. При аппендиците она болезненна и ее передняя стенка нависает.
Аппендицит бывает у подростков аналогично взрослым; у них же после 12 лет отмечается всегда симптом «токсических ножниц». При этом пульс учащен до 100-120 ударов, а температура остается низкой. В норме только подъем температуры на 1 градус учащает пульс на 10 ударов. Также из признаков можно назвать вздутие живота.
Необязательно могут выявляться все симптомы аппендицита у детей. Но нужно помнить, что промедление в вызове скорой может быть плачевным. Простой аппендицит может быстро перерасти в перитонит.
При наступлении перитонита состояние ребенка резко ухудшается: он становится бледным, температура поднимается до 40, щеки вваливаются, на лице – маска страдания; живот вздут, стула нет.
Боли в животе интенсивные, разлитого характера. При актах дыхания живот отстает; мышцы напряжены, живот нередко становится доскообразным. Всегда выявляются симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина-Блюмберга (при пальпации резкий подъем руки вызывает боль); симптом Воскресенского (во время вдоха больного врач производит скользящее движение по натянутой рубашке больного сверху вниз вправо – появляется боль); симптом Ровзинга (при толчкообразном давлении на сигму боль отдается справа).
Аппендицит у детей 7 лет: симптомы его будут положительны при некоторых авторских методах определения:
- Симптом Раздольского – перкуссия передней брюшной стенки дает боль в подвздошной области справа.
- Симптом Ситковского – когда больной ложится на левый бок, боли справа усиливаются.
- Симптом Образцова – поднимание правой выпрямленной ноги усиливает боль справа.
- Симптомов воспаления очень много – больше 100 и знают их только врачи. Все авторские симптомы направлены на постановку первичного диагноза.
При малейших подозрениях на острый живот родители должны срочно вызвать скорую, особенно если: температура появилась без признаков простуды; боли в животе держатся несколько часов; боли в животе усиливаются при кашле, ходьбе, наклонах; боль усиливается при резком подъеме и отнимании руки от живота.
Правила для родителей
До приезда скорой с проявлениями острого живота не кормите ребенка; не давайте ему анальгетиков, спазмолитиков и слабительных; не делайте клизму; не прикладывайте никакую грелку (ни горячую, ни холодную) – это ускорит процесс воспаления. Много воды тоже давать нельзя. Ведь если диагноз подтвердится и малыша будут оперировать, за 3 часа до этого нельзя есть и пить; вы можете только смочить губки. Пусть ребенок лежит в удобной, выбранной им самим позе.
Родители часто уверены, что у малышей не бывает аппендицита и начинают лечить его сами от отравления, простуды и пр. Такое поведение в корне неверно и часто приводит к осложнениям.
В 50% случаев встречается у детей перитонит. И чем меньше ребенок, тем этот процесс происходит быстрее. Самодиагностикой и отрицанием аппендицита самим заниматься тоже не следует; у вас нет опыта определения и сопоставления.
Можно применить некоторые способы определения аппендицита детям в 7-летнем возрасте и старше родителями, но только для укрепления своих опасений для вызова скорой.
К таким проявлениям относятся:
- в положении на правом боку ребенок подтягивает ноги и боль уменьшается;
- при вытягивании ног и повороте на левый бок – усиление боли;
- боль усиливается при покашливании;
- легкое постукивание пальцем по животу приводит к появлению боли справа.
Даже если приехавшие медики не подозревают аппендицит, а боли у ребенка усиливаются, ехать с ребенком к врачу надо обязательно. В этих случаях гипердиагностика лучше промедления. Если это колики, пусть врач сам установит это. Лучше лишнее исследование мочи и крови и представление общей картины, чем прозевать осложнение. Воспаленный отросток может дать перфорацию в любое время и предсказать это вам никто не сможет.
Если диагностирован аппендицит, лечение только хирургическое, но волноваться и переживать не стоит. Неосложненная операция идет около 30 минут; проводится под наркозом. И через 2 недели ваш ребёнок будет полностью здоров.
Аппендицит хронический у детей бывает редко. При нем периодически болит живот и тошнит, нужна консультация врача.
Прогноз и профилактика
Катаральный аппендицит благоприятен и не дает осложнений при своевременности лечения и диагностики. Если воспаление перешло во вторую, флегмонозную, стадию – после операции часто развивается спаечная болезнь; она будет периодически проявляться болями в животе.
Летальность при аппендиците до 0,3%. Родители должны контролировать питание ребенка, частоту стула и лечение кишечных патологий. Рацион должен быть сбалансированным, вредные перекусы и сухомятка исключаются.
