Что такое сестринский процесс при остром аппендиците и как лечить болезнь

Острый аппендицит или воспаление так называемого червеобразного отростка, придатка слепой кишки, является самым известным заболеванием в практике хирургии. Клиника острого аппендицита проявляет себя с появления неострой боли в проекции желудка — эпигастральной зоне, далее боли переходят в правую подвздошную область. Диагностировать острый аппендицит не так просто, как кажется, ведь расположение аппендикса довольно изменчиво, а симптомы болезни свойственны и другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Выявляются характерные симптомы приступа при помощи пальпации (исследовании живота), лабораторного анализа крови, УЗИ. Первая помощь заболевшему человеку состоит в как можно более быстром приезде в стационар.

Факторы, способствующие заболеванию

Точную причину аппендицита установить до сих пор не удалось. Ученые сходятся во мнении, что немаловажную роль в развитии болезни играет алиментарный (пищевой) фактор. В тех регионах, где люди питаются преимущественно вегетарианской пищей, воспаление аппендикса регистрируется намного реже, чем там, где население традиционно предпочитает мясные продукты. Это объясняется тем, что мясная пища имеет большую способность вызывать процессы гниения в кишечнике, нарушая тем самым его эвакуаторную способность, и способствуя развитию воспаления.

Этиология аппендицита включает в себя три вида факторов:

• аллергический (пищевые аллергены, глисты);
• рефлекторный («содружественный» ответ на заболевания органов ЖКТ);
• механический (наличие инородного тела или каловых камней, перегибов в отростке).

Дети могут заболеть острым аппендицитом по причине глистного заражения. Что касается беременных, то у них предрасполагающими факторами являются анатомическое сдвигание слепой кишки и ее отростка растущей маткой, нарушение кровоснабжения этих органов, гормональные изменения, ведущими к ослаблению иммунитета и запорам. Поэтому у беременных диагноз ставится значительно чаще, и требует тщательного внимания ввиду возможных осложнений, особенно во второй половине беременности.

Этиология и стадии аппендицита

Воспалительный процесс в аппендиксе вызывают микроорганизмы, в нем находящиеся. Путь попадания микробов в отросток — энтерогенный, то есть кишечный. Это могут быть анаэробные бактерии, а также энтерококки, кишечная палочка и клебсиелла. Они проникают в слизистую оболочку отростка, которая может быть повреждена или истончена вследствие снижения местного иммунитета, ухудшения кровообращения в этом органе, недостаточного оттока его содержимого. Изменения, происходящие в воспаленном аппендиксе, отличаются большим разнообразием, характеризуя процесс при остром аппендиците.

• катаральный аппендицит — это начальная форма заболевания
• флегмонозный аппендицит (примерно через 12 часов от начала патологического процесса)
• гангренозный аппендицит, когда небольшой участок аппендикса подвергается некрозу (разрушению) тканей — наступает через сутки — двое от начала воспаления аппендикса
  
• перфоративный аппендицит — прободение стенки отростка. Как следствие возникает грозное осложнение аппендицита — гнойный перитонит (обычно через двое суток от начала воспалительного процесса)

Симптоматика аппендицита

В зависимости от формы заболевания, которые мы рассмотрели выше, будут различаться и его клинические признаки.

1При катаральном (поверхностном) аппендиците проявляются такие симптомы:

• Боли в животе — тупые, постоянные, блуждающие, не слишком выраженные по интенсивности. Они чаще,проявляются в вечернее и ночное время.
• Боль усиливается через 2-3 часа и перемещается в место нахождения аппендикса — правую подвздошную область.
• Рефлекторная рвота встречается у трети больных, чаще бывает однократной и скудной. Более характерна постоянная тошнота.
• Стул обычно отсутствует, исключением являются случаи нетипичного положения отростка, когда он расположен близко к толстой кишке, вызывая диарею.
• При прощупывании живота усиливается болезненность в правой подвздошной области.
• подъем температуры тела (до 37,5°С) и повышение уровня лейкоцитов.

2На следующей стадии заболевания — флегмонозного аппендицита, боли становятся сильными и постоянными, часто пульсирующими. Чувство тошноты усиливается, возникает тахикардия. Осматривая живот пациента, врач отмечает напряжение мышц живота — защитный рефлекс при воспалении брюшины. Выявляются и такие симптомы, как Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, при которых передача сотрясения в очаг воспаления вызывает усиление болезненных ощущений. Температура возрастает до 38-38,5°С, уровень лейкоцитов в крови также растет. 3Гангренозный аппендицит проявляет себя разрушением тканей стенки аппендикса и развитием гнилостного процесса. Боль может существенно снизиться или исчезнуть совсем из-за поражения нервных окончаний отростка. При глубоком прощупывании живота возникает сильная боль в месте воспаления. Живот обычно вздутый, перистальтика кишечника практически отсутствует. В брюшную полость попадает много токсинов, которые всасываются в кровь, что приводит к общей воспалительной реакции организма.Нередко развивается рвота.

Температура становится нормальной или пониженной, число лейкоцитов падает или пребывает в состоянии нормы. При этом нарастает тахикардия — учащение пульса до 100-120 ударов в минуту. Возникает признак так называемых «токсических ножниц» (частый пульс + нормальная температура при общей воспалительной реакции) — симптом гангренозной формы болезни.

У пожилых людей встречается особый вид аппендицита — первично-гангренозный. Из-за нарушения кровотока в артерии аппендикса по причине атеросклероза или тромба быстро развивается гангрена с интенсивной болью в районе аппендикса, высокой температурой,увеличением числа лейкоцитов крови. Впоследствии боли могут стихнуть из-за гибели нервных клеток в отростке, а сам отросток — подвергнуться полному некрозу и отделению от слепой кишки, что обнаруживается при операции.

4Перфоративный аппендицит характеризуется такими симптомами:

• сильнейшая боль в момент прорыва стенки отростка;
• частая рвота, возникшая из-за раздражения брюшной полости и эндотоксикации организма;
• твердая брюшная стенка,признаки раздражения брюшины ярко выражены;
• язык пациента сухой и обложенный;
• живот вздувается при отсутствии перистальтики — признак гнойного перитонита;
• температура тела сильно повышается;
• число нейтрофилов в крови резко увеличено.

Осложнениями этой деструктивной формы аппендицита могут стать разлитой гнойный перитонит или локальный гнойник в брюшной полости.

Диагностика аппендицита

Хирургия не знает более известной патологии, чем острый аппендицит, но постановка этого диагноза вызывает определенные сложности. Способствует этому отсутствие ярких симптомов в начале заболевания, а также ограниченный срок для определения заболевания и выбора терапии. Поэтому диагностика такой хирургической патологии, как острый аппендицит, основана почти полностью на данных опроса и обследования врачом.

Методы диагностики :

• Сбор данных о болезни и обследование (физикальное) пациента в постановке диагноза наиболее важны. Выясняют место источника боли — сначала в области эпигастрия с последующим перемещением в правую подвздошную область, что говорит именно об остром аппендиците.
• Оценка состояния пациента позволяет выявить более тяжелые формы аппендицита: гангренозную и перфоративную. Для них характерны тахикардия, бледность, вялость, обложенность и сухость языка. Больной может стонать от боли, его пульс сильно учащен, давление ниже нормы.
• Обязательно проводится пальпация живота, которая позволяет определить напряжение мышц в ППО и зону повышенной чувствительности кожи. Глубокая, но бережная пальпация выявляет характерную болезненность при приступе, определяются симптомы Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова и др. Следует помнить о возможной ретроцекальной форме болезни, для распознавания которой нужно прощупать правую половину поясничной области. Симптомы боли, напряжения мышц будут определяться именно здесь.
• Ректальное и вагинальное (для женщин) обследования также являются важными в постановке диагноза и дифференциации иных патологий.
• Измерение температуры тела позволяет определить форму болезни. Она повышается в основном до 38°С, за исключением возникновения гнойного перитонита или формирующегося абсцесса (температура равна или выше 39°С).
• Исследование лейкоцитарной формулы крови позволяет увидеть увеличение уровня лейкоцитов, особенно молодых форм нейтрофилов. Это говорит о напряженной работе кроветворной системы организма, пытающейся обеспечить его потребность в нейтрофилах при сильном воспалении.

Лечение

Острый аппендицит — одна из тех болезней, что требует немедленного оперативного вмешательства. Операция на ранних сроках воспалительного процесса — лучший выбор для пациента в случае отсутствия сомнений в диагнозе.

В редких случаях, когда пациенты в тяжелом состоянии и настолько ослаблены, что операция представляет для них больший риск, чем воспалительный процесс, принимается решение выждать до его утихания или, напротив, развития и появления более серьезных симптомов. Тогда после предоперационной подготовки, улучшающей показатели состояния больного, будет произведена экстренная операция.

Аппендэктомия обычно выполняется под общей анестезией, а именно, с эндотрахеальным наркозом. Если применение наркоза невозможно, допускается операция с местным обезболиванием. Особенно показана общая анестезия при операции у детей, душевнобольных, при подозрении на разлитой перитонит. Тогда местное обезболивание потребуется заменить общим уже в процессе хирургического вмешательства, а это худший выбор и для пациента, и для хирурга.

Послеоперационный период

Аппендэктомия — одна из несложных хирургических операций, особенно при обычном,в начальной стадии, аппендиците. Но если присутствует системный воспалительный процесс и перитонит, отросток нетипично расположен, то это может усложнить не только операцию, но и послеоперационный период. Чтобы предупредить возможные осложнения, которые имеют хирургические болезни, требуется то же внимание, что и после других операций на кишечнике.

В послеоперационном периоде назначают курс антибиотиков, особенно это касается деструктивных форм болезни.

Грамотный послеоперационный уход за больными, их активность после хирургического вмешательства часто определяет результаты операции и упреждает возникновение осложнений. Большую роль здесь также играет сестринский процесс — квалифицированный уход и наблюдение за пациентом медицинских сестер.

При простых формах аппендицита после операции больной не нуждается в специальном лечении, ему разрешают поворачиваться в постели с бока на бок, менять позу, кашлять. Пациент может садиться в постели и начинать ходить, исходя из своего самочувствия. Не надо делать это через силу, с большим трудом, так как каждый человек индивидуален.

Питаться больным после операции необходимо как можно раньше, чтобы запустить нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта. Пища должна быть легкой и диетической, лишь к концу недели после операции пациентов переводят на обычное питание.

В этом периоде у больных часто наблюдается задержка стула и мочеиспускания. Стул восстанавливается через 4-5 дней, а мочеиспускание необходимо вызывать, используя теплую грелку, введение лекарственных средств (уротропина, сернокислой магнезии). При отсутствии результата необходима катетеризация мочевого пузыря.

В период после операции большую роль в выздоровлении играет лечебная физкультура.