Сердечная недостаточность (СН) – это ухудшение сократительной способности миокарда вследствие органических деструкций необратимого характера из-за накопившихся причин. Сердце неспособно справиться со своей главной работой — не может перекачивать кровь для снабжения всего организма из венозной системы в артериальную в нужном объеме.
После 50 лет СН наступает у 4% населения. При установлении диагноза СН в течение 6 лет умирает 82% мужчин и 67% женщин. Результат и последствия СН – это гипоксия всех органов и систем, застой в кровообращении, полное нарушение метаболизма, развитие осложнений в виде отеков легких, ИМ, инсультов, тромбозов и пр. Поэтому СН получила название “застойная сердечная недостаточность.”
Из всех хронических патологий наибольший дискомфорт для больного возникает именно при СН. У мужчин оно чаще начинается после 40 лет, у женщин – после 55 лет, с угасанием яичников.
Содержание
- 1 Этиология явления
- 2 Классификация СН
- 3 Патогенез сердечной недостаточности
- 4 Первичные признаки болезни
- 5 Признаки сердечной недостаточности
- 6 Симптомы у женщин
- 7 Важные факторы риска для женщин
- 8 Симптомы у мужчин
- 9 Симптомы у пожилых
- 10 Диагностические мероприятия
- 11 Принципы лечения
- 12 Медикаментозная терапия
- 13 Немедикаментозное лечение
Этиология явления
Каждое заболевание сердца может стать причиной СН. Наиболее частые причины сердечной недостаточности – гипертоническая болезнь и ИБС; в 75% случаев они сочетаются. Реже причинами становятся миокардиты, кардиомиопатии, инфаркты, атеро- и кардиальный склероз, пороки сердца.
Ухудшают деятельность сердца следующие факторы:
- частые обострения ХССЗ;
- их усложнение другими сердечными патологиями: эндокардиты, ИМ, аритмии, гипертония;
- присоединение несердечных патологий: системы дыхания-пневмонии, ТЭЛА, легочная гипертензия, инфаркт легкого; анемии, эндокринные нарушения;
- недостаточное и неправильное питание, физические перегрузки, авитаминозы, интоксикации хронического характера (курение, алкоголь), хронические стрессы;
- лечение болезней сердца с уменьшением амплитуды сердечных сокращений некоторыми (инотропными) препаратами (Верапамил, Дилтиазем, Дизопирамид);
- чрезмерные нагрузки при ССЗ. Вообще при сердечной патологии любой провоцирующий фактор может вызывать ухудшение состояния с вероятностью ИМ;
- возраст.
В развитии патологии имеет значение наследственная предрасположенность.
Классификация СН
- По скорости развития застойная сердечная недостаточность делится на острую, подострую и хроническую.
- По локализации поражений отделов сердца: право- и левожелудочковая, тотальная или смешанная СН.
- По нарушению фазы сердечного цикла: систолическая и диастолическая СН.
- По эффективности компенсации – компенсированная, суб- и декомпенсированаая СН.
- По этиологии – перегрузочная, миокардиальная и смешанные формы.
Виды сердечной недостаточности по локализации следующие: правожелудочковая или диастолическая сердечная недостаточность – ухудшается функционирование ПЖ: он выбрасывает меньше крови в легочной круг; ответом становится явления застоя в аортальном. Это бывает прежде всего при прогрессировании ЛЖСН, миокардитах, правожелудочковых инфарктах; обструкции легких и легочной гипертензии.
Право- и левожелудочковая застойная сердечная недостаточностьвзаимосвязаны и влияют друг на друга: правожелудочковая нарушает работу ЛЖ, потому что малый объем ПЖ уменьшает объем левого и его ударный объем падает. Диастолическая сердечная недостаточность имеет следующие симптомы: яремные вены набухшие, пульс частит, похолодание рук и ног, характерны тяжесть и болезненность в области печени из-за переполненности ее кровью и растягивания капсулы. В запущенных случаях это ведет к асциту. До развития ПЖСН появляется нередко незначительное или умеренное кровохарканье, отеки на лодыжках. К вечеру отеки нарастают, к утру при начале болезни они исчезают, потом уже не уходят.
Левожелудочковая или систолическая сердечная недостаточность – проявляется при нагрузках на ЛЖ при нарушениях миокарда, стенозе митральных клапанов, гипертонии, расширениях левого желудочка.
При ЛЖСН идет нарушение систолы ЛЖ и в аортальном круге уменьшается ОЦК. Это дает явления застоя в легочном круге, из-за чего развивается гипертензия легких и их отек.
Левожелудочковая застойная сердечная недостаточность (ЗСН) и ее симптомы: сухой кашель, страх смерти, одышка и удушье; выступание пота на лице и цианоз н/губного треугольника и акроцианоз. Сухой кашель переходит во влажный и нередко появляется кровохарканье.
Тотальная или бивентикулярная – поражаются оба желудочка –заключительный этап СН, обе формы смешиваются. Лечение при этом неэффективно.
Миокардиальная форма сердечной недостаточности развивается при прямом физическом повреждении миокарда при ИМ, травме, сдавлении сердца экссудатом, опухолью; при электротоке; химических повреждениях: высокие дозы БАВ, токсинов и пр.
ССН по уровню тяжести делится на 4 стадии – I, II, III, IV степень функционального класса (ФК):
- I ФК – образ жизни больного не изменен. Одышка, слабость в мышцах и сердцебиение появляются только при физических нагрузках.
- II ФК – активность больного на каждый день та же; неприятные вышеуказанные симптомы пациент ощущает в момент уже и умеренных нагрузок (при ходьбе). В покое все симптомы проходят.
- III ФК – заметно падает физическая активность. Одышка, кардиалгии, учащение пульса появляются даже при минимуме нагрузок.
- IV ФК – симптомы в полном наборе проявляются в покое. Усиливаются даже при разговоре.
Патогенез сердечной недостаточности
Патогенез сердечной недостаточности – процесс очень сложный, со множеством спец. терминов. Если упрощенно, то это выглядит следующим образом: пусковой механизм – это падение способности миокарда к сокращению, что вызывает снижение выброса крови. Ухудшается повсеместно кровоснабжение и организм подключает компенсаторные механизмы.
Главный – это активация САС – симпатико-адреналовой системы. Происходит сужение мелких сосудов, что дает увеличение возврата венозной крови в сердце, ЛЖ почти нормально во время диастолы наполняется и выброс дотягивает почти до нормы.
Но САС так помогает только сначала, позже ее активность усугубляет СН. Например, спазм почечных артериол стимулирует РАС (ренин-адреналовую систему) и другие механизмы, что ведет к прогрессированию гипертрофии ЛЖ. Повышается уровень АДГ (вазопрессин). Он задерживает в тканях воду и натрий, ОЦК увеличивается, ВД в сосудах повышено, но возможности ЛЖ уже истощены, он еще больше растягивается.
Меняется его структура, идет гибель кардиомиоцитов и они заменяются соединительной тканью. Функция насоса еще больше нарушается. Развивается легочная гипертензия.
Первичные признаки болезни
При раннем обращении и сохраненном тонусе можно полностью избавиться от болезни сердца, но люди часто не придают значения первым вестникам патологии, хотя нужно помнить, что любое нарушение кровообращения – прямая угроза для жизни.
Происходит это и потому, что первые признаки выражены слабо. Синдром сердечной недостаточности всегда включает в себя несколько обязательных симптомов.
Раньше всего развиваются кардиалгии, диспноэ, отеки и общая слабость. При появлении боли не стоит все сводить к переутомлению и усталости. Тогда при отсутствии лечения последним этапом становится для больного смерть от сердечной недостаточности.
Одышка – сначала она появляется только при больших физических нагрузках. Затем начинает появляться общая усталость, которая целый день не проходит.
Начальные отеки растут. Астматический кашель бывает с мокротой белого или розового цвета и нередко переходит в кровохарканье. Он появляется потому, что отеки приводят к застойным явлениям в легких тоже. Некоторые больные могут немного худеть; их тошнит и снижается аппетит.
Признаки сердечной недостаточности
Единичные первые признаки сердечной недостаточности прогрессируют и постепенно станут стабильными. Ночами они проявляются больше и сильнее. Чаще всего можно отметить приступы сердечной астмы, никтурию, ортопноэ.
Симптомы проявляются при сердечной недостаточности следующим образом:
- Из-за ухудшения кровотока в почках и мозге нарушается диурез — он уменьшается. Ночью он обязательно усилен, потому что в горизонтальном положении почечный кровоток нормализуется.
- Часто ночами отмечаются приступы выраженной одышки (сердечная астма), больной просыпается и садится в кровати. Эти приступы появляются потому, что транссудат просачивается в кровь, увеличивая ОЦК; организм пытается вернуть избыток крови в сердце и легкие, из-за чего появляются ортопноэ. Приступы выражаются в появлении ночью сначала сухого кашля. Активизация приступа идет быстро, появляется диспноэ, сменяющееся удушьем, чувством нехватки воздуха.
- В мокроте отмечается примесь крови из-за переполненности бронхов кровью и их разрывом – появляется кровохарканье. Может отмечаться спутанность сознания. Приступ всегда требует срочных мер.
- Ортопноэ – человек принимает вынужденное положение, при котором дыхание несколько легче – сидит с опущенными ногами, упираясь в постель руками. Часто вынужден так и спать.
- Кашель – почти постоянный симптом; он сухой, приступообразный. ЛЖ ослаблен, застаивается кровь в легких – это систолическая сердечная недостаточность. У человека кашель вначале появляется с нагрузками. Многие относят этот симптом к бронхиту и не обращают на него внимания.
- Отеки – изначально отмечается пастозность стоп и голеней. Позже отечность нарастает, но утром она исчезает. С нарастанием СН отеки постепенно поднимаются вверх (к пояснице, бедрам, животу), и утром они уже не исчезают, держатся весь день.
- Одышка — больной совершает глубокие вдохи и выдохи, дыхание у него учащается. Одышка в начале возникает с перегрузками, затем она становится постоянной и в покое, даже в разговоре.
- Боли в сердце – боли жгучие, давящие, их называют еще приступом стенокардии; возникают они при спазмировании коронарных артерий. Могут возникать во время повышения нагрузок, переохлаждениях, стрессах, перегреваниях.
Хроническая сердечная недостаточность — основная причина смертности у лиц преклонного возраста. Симптомы и последствия при сердечной недостаточности хронического характера в целом от пола не зависят, но этиология разная.
У женщин СН развивается чаще и от гипертонии; у мужчин – это ИБС. При ХСН нарушается работа всех органов и систем. ХСН – состояние необратимое и не вылечивается.
Симптомы у женщин
Свои начальные симптомы СН женщины воспринимают как результат волнений, переутомлений. Явные проявления чаще появляются после наступления менопаузы, потому что прекращается защитное действие эстрогенов. Хроническая недостаточность у женщин бывает чаще, чем острая форма. ХСН имеет несколько иные признаки: признаки нарастают поэтапно, ухудшается общее состояние.
Сначала ее симптомы чувствуются только при усиленных физических нагрузках: учащение дыхания и пульса. Затем одышка возникает и в покое. Позже присоединяется ощущение постоянной усталости и быстрая утомляемость из-за того, что скелетные мышцы постоянно недополучают питание и кислород.
Характерны неприятные ощущения в животе, подташнивание, изжога. Боли локализуются в межлопаточной области, нижней челюсти, шее. Присоединяется общая слабость, быстрая утомляемость, сухой кашель и одышка. Процесс у женщин всегда зависит от их эмоций.
Неприятные ощущения в области сердца – боль выражена меньше, чем у мужчин; характерно жжение вместо сдавливания; диспноэ при нагрузках; отеки усиливаются к вечеру; гепатомегалия; акроцианоз; головные боли и спутанное сознание.
Важные факторы риска для женщин
Для женщин в менопаузе по степени убывания риска имеют значение следующие факторы:
- СД – является главным виновником ИБС у женщин. При наличии СД риск женского ИБС возрастает в 8 раз, у мужчин – в 4,5.
- На втором месте стоит гипертония; при АД 140/90 риск СН удваивается. До менопаузы этот показатель роли не играет.
- Фибрилляция предсердий – у женщин она возникает в 1,5 раза чаще. При курении женщины заболевают на 40% чаще, для мужчин курение такой роли не играет.
- ИМ — развивается реже.
- Курение — снижает выработку эстрогенов, поэтому у курящих женщин чаще наступает ранний климакс.
- Ожирение – ИМТ больше 35 – риск ИБС и АГ возрастает в 4 раза. Т.н. «стандартная» пациентка с ХСН – это пожилая полная женщина с СД, АГ и на ЭКГ у нее нередко отмечается мерцательная аритмия.
Симптомы у мужчин
У них проявляется сердечная недостаточность следующими симптомами: они многообразны и с самого своего начала довольно выражены. Особенно внимательны к себе должны стать пациенты за 40. Признаки СН: посинение кончиков пальцев, носа, ушей и подбородка; кожа с желтоватым оттенком; выраженность шейных вен; отеки на некоторых местах тела; пена изо рта и носа; одышка; сухой кашель или влажный с пеной; гепатомегалия; влажные хрипы при дыхании, слышные на расстоянии; ортопноэ.
При СН развивается преренальнаяпочечная недостаточность; симптомы ее – уменьшение суточного диуреза, появление никтурии, нарастание отеков. В моче появляется белок, растет ее плотность, реакция кислая, цвет темный, увеличена мочевина.
Симптомы у пожилых
Как проявляется СН у больных преклонных лет? У них возможно протекание недостаточности с минимальными проявлениями или, наоборот, с выраженными и обильными. Для пожилых характерна диастолическая сердечная недостаточность. Особенно это отражается на почках и мозге. Прогрессирование происходит быстро.
К ранним симптомам относится: усиленные приступы сухого или влажного кашля; беспричинная утомляемость; мушки перед глазами, головокружения; сон становится поверхностным; также симптомы могут проявляться в снижении восприятия умственных нагрузок; снижается физическая активность; периоды возбуждения сменяются сильной депрессией.
Смертельные заболевания почек и сердца в основе своей всегда связаны с прогрессированием и нарастанием СН. Первая помощь при ОСН
ЛЖСН всегда осложнена отеком легких. Что делать в таких случаях? Прежде всего, вызвать СП; больного усадить и опустить его ноги вниз. Под язык положить таблетку нитроглицерина, проветрить помещение, открыть окно. Также проявлением помощи будет наложение бедренного жгута.
При высоком давлении дать гипотензивные средства, назначенные врачом. Одновременно назначают диуретики. Лечение в дальнейшем происходит в реанимации.
Оказание первой помощи при правожелудочковой СН также сначала в вызове скорой. До ее приезда больному придать возвышенное положение в кровати; пот язык положить таблетку нитроглицерина; открыть окно.
Оказание дальнейшей медицинской помощи проводят в отделении интенсивной терапии, где сразу начинают с оксигенотерапии, анальгетиков, антикоагулянтов и фибринолитиков.
Диагностические мероприятия
Для диагностики назначаются:
- ОАМ и ОАК;
- ЭхоКГ;
- ЭКГ;
- рентген органов грудной клетки;
- по показаниям КТ или МРТ;
- при тяжелой форме СН – УЗИ печени и почек.
При осмотре пациента выявляется одышка и повышение утомляемости; проверяют отеки голени, наличие асцита, тахикардию, увеличение границ сердца; АД, ИМ в анамнезе, ревматизм. В биохимическом анализе крови определяют наличие повышения мочевины и креатинина, КЩР; при ИМ – определяют специфические кардиоферменты.
На ЭКГ выявляется гипотрофия миокарда; аритмии. Для выявления резервных возможностей миокарда проводят тесты на велотренажере и беговой дорожке. ЭхоКГ – выявляет этиологию СН, оценивает насосное функционирование мышцы сердца.
МРТ сразу определяет наличие и виды сердечных патологий. На рентгене будут выявлены застойные процессы в легочной ткани и расширение границ сердца.
Принципы лечения
Помимо наблюдения у кардиолога, больные планово и ежегодно госпитализируются на обследование и коррекцию лечения. Острая сердечная недостаточность и отсутствие ПМП вызывают смерть больного.
Медикаментозная терапия
В первую очередь при СН назначаются сердечные гликозиды (часто это Дигоксин); диуретики (наиболее часто назначается Спиронолактон); препараты калия – обязательно показаны к применению при приеме диуретиков; антагонисты кальция; препараты для улучшения метаболизма; сосудорасширяющие нитраты; седатики. Сердечные гликозиды при лечении СН приобретают первостепенное значение, они урежают ритм и удлиняют время диастолы, давая сердечной мышце “отдохнуть” перед выбросом. Препараты подбираются обязательно по степени тяжести СН и по наличию сопутствующих патологий.
При сердечной недостаточности и кровохарканье больной получает стационарное лечение кардиотониками и диуретиками.
Немедикаментозное лечение
Под этим имеется в виду коррекция питания, физической активности, исключение вредных привычек; реабилитация в виде ЛФК, гимнастики. Упражнения и дыхательная гимнастика при сердечной недостаточности способны заметно улучшать самочувствие больного и оздоравливать его, активизировать его физическое самочувствие. Для самого больного важно стабильное эмоциональное состояние.
Часто применяемыми при ХСНстановятся гипотензивные препараты; проводят нормализацию сахара крови, уровня холестерина, контролирует систему свертываемости.
Ингибиторы АПФ – проявляют разную активность у мужчин и женщин. Например, часто назначаемый Эналаприл, Каптоприл у женщин в 10 раз менее эффективны для женщин; им лучше принимать Рамиприл. Обязательны при ХСН для профилактики тромбозов разжижающие кровь препараты.
Гимнастика при сердечной недостаточности должна стать образом жизни. В отношении эстрогенов при лечении СН вопрос пока находится в стадии изучения.
